Основной причиной смерти в мире являются сердечно сосудистые заболевания, в частности, инсульт. При инсульте очень важной является ранняя диагностика, которая может спасти человеку жизнь. Вопреки распространенному мнению, в последнее время случаи инсультов среди молодых людей встречаются все чаще. Уже не говоря о людях старше 50–60 лет. Кроме того, по данным ученых, примерно седьмая часть инсультов происходит во сне.
При таких инсультах главный залог выживаемости пациента, а именно оказание наиболее оперативно квалифицированной медицинской помощи, испытывает затруднения. Часто такой инсульт называют инсультом пробуждения, а именно симптомы проявляются в тот момент, когда человек просыпается. Как распознать такой инсульт и что нужно делать в этом случае?
Что собой представляет инсульт
Прежде всего, стоит разобраться, что являет собой инсульт. В медицине таким термином называется острое нарушение кровообращения в мозге. Возвращаются к абсолютно нормальной жизни, по данным статистики, всего около 20% пациентов. Существует два основных вида инсульта. Геморрагическим инсультом называют кровоизлияние в мозг. Он развивается в момент гипертонического кризиса и представляет собой разрыв сосудов.
Ишемическим инсультом называется состояние, которое характеризуется закупоркой мозговых сосудов. Частой причиной такого вида инсульта является тромб. Именно ишемический инсульт нередко происходит во сне.
Ишемический инсульт (инфаркт мозга) — симптомы и лечение
Общие мероприятия
При лечении ишемического инсульта принято не снижать артериальное давление быстро, если оно высокое, особенно в первые дни заболевания. Низкое артериальное давление следует повысить — этим занимаются врачи, не давайте самостоятельно пациенту никаких лекарств. Несдерживаемая сильная рвота — частая проблема в периоде сразу после инсульта, особенно при поражении в бассейне основной артерии. Это создаёт проблемы в питании больного. Если рвота не прекращается, или есть дисфагия, то ставят зонд для питания. Нехватку электролитов восполняют инфузионной терапией. Следует внимательно отслеживать проходимость дыхательных путей.
Тромболитическая терапия
Тромболитическая терапия — это единственная терапия ишемического инсульта в остром периоде, эффективность которой доказана в крупных исследованиях.
С момента появления первых симптомов инсульта до введения тромболитика должно пройти не более 4,5 часов, поэтому важна быстрая госпитализация.
Окклюзия сосудов происходит в артериальном или венозном русле. Тромботические лекарства растворяют тромб, но препарат необходимо доставить в зону тромбоза.
Тромболитические средства впервые появились в 40-х годах XX века. Активная разработка лекарств этой группы привела к тому, что в настоящее время выделяют пять поколений тромболитиков:
Первые тромболитики — это природные вещества, которые переводят плазмаген в плазмин, тем самым вызывают активное кровотечение. Выделяют эти ингредиенты из крови. Данную группу лекарств используют редко, так как возможно сильное кровотечение. К этому поколению относят: Фибринолизин, Стрептокиназа, Урокиназа, Стрептодеказа, Тромбофлюкс.
Второе поколение — это вещества, полученные на основе достижений генной инженерии с помощью бактерий. Это поколение лекарств хорошо изучено, у них практически отсутствуют побочные эффекты. Действуют непосредственно на тромбы. К этому поколению относят: Алтеплаза, Актилизе, Проурокиназа, Гемаз. Пуролаза, Метализе.
Третье поколение — эти препараты способны быстро находить тромб и более продолжительно на него воздействовать. Максимально эффективны в первые три часа: Ретеплаза, Тенектеплаза, Ланотеплаза, Антистреплаза, Антистрептолаза.
Четвёртое поколение — эти препараты находятся в разработке, отличаются быстрым и интенсивным воздействием на тромб. Недостаточно изучены.
Пятое поколение — это совмещение натуральных и рекомбинантных активных веществ.
В фазе восстановления, когда состояние больного практически всегда в той или иной степени улучшается, важное значение имеет логопедическая помощь, а также трудотерапия и ЛФК.
Инфузионная терапия
Антикоагулянты (гепарин и непрямые антикоагулянты) назначают только тогда, когда предписания врача заведомо будут выполняться, и есть возможность следить за свёртываемостью крови [8].
Антикоагулянты
Антикоагулянты препятствуют образованию нитей фибрина и тромбообразованию, способствуют прекращению роста уже образовавшихся тромбов, а также воздействию на тромбы эндогенных фибринолитических ферментов [11].
Лечение антикоагулянтами может быть начато только после исключения внутримозгового кровотечения.
Прямые коагулянты: гепарин и его производные, прямые ингибиторы тромбина, а также селективные ингибиторы фактора Х (Фактор Стюарта — Прауэра — одного из факторов свёртывания крови).
Назначение антиагрегантов позволяет улучшить прохождение жидкости в тканях мозга и предотвратить развитие острого нарушения кровоснабжения головного мозга [6].
Антиагреганты не позволяют тромбоцитам склеиваться, тем самым препятствуют формированию тромбов.
Классификация антиагрегантов по механизму действия:
аспирин, индобуфен, трифлюза (прекращают действие циклооксигеназы-1, ЦОГ-1),
тиклопидин, клопидогрел, празугрел, тикагрелор, кангрелор (прекращают работу рецептора АДФ Р2Y12 на тромбоцитарных мембранах),
абциксимаб, монофрам, эптифибатид, тирофибан, ксимелофибан, орбофибан, сибрафибан, лотрафибан и другие (антагонисты гликопротеинов (GP) Iib/IIIa),
дипиридамол и трифлюзал (ингибиторы цАМФ фосфодиэстеразы),
илопрост (усилитель аденилатциклазы),
ифетробан, сулотробан и другие (подавляют рецептор ТХА2/PGH2),
атопаксар, ворапаксар (противодействуют рецептору AR (protease activated receptors) тромбина).
Аспирин — часто используемый препарат из этой группы. Если антикоагулянты противопоказаны, то можно использовать антиагреганты.
Хирургическое лечение
Каротидная эндартерэктомия — это профилактическая хирургическая операция, которая проводится с целью удаления атеросклеротических бляшек из arteria carotis communis (общей сонной артерии).
Противоотёчная терапия
По поводу применения кортикостероидов при ишемическом инсульте существуют разные и достаточно противоположные мнения, но всё же они активно пользуются врачами для уменьшения отёка мозга: назначают дексаметазон 10 мг внутривенно струйно или внутримышечно, затем по 4 мг внутривенно или внутримышечно каждые 4-6 часов.
Осмотические средства.Маннитол — повышает осмолярность плазмы, тем самым жидкость из тканей, в том числе и из головного мозга, перемещается в кровяное русло, создаётся выраженный мочегонный эффект, и из организма выводится большое количество жидкости. Отмена может дать рикошетный эффект.
Противосудорожные средства
Их необходимо назначать при развитии ишемического инсульта с эпилептическими припадками.
Реабилитация после инсульта
Реабилитационные мероприятия начинают уже в раннем периоде заболевания и продолжают после выписки из стационара. Они включают в себя не только проведение медикаментозного лечения, массажа, лечебной физкультуры, логопедических занятий, но и требуют привлечения других специалистов по психологической, социальной и трудовой реабилитации.
Наряду с восстановлением нарушенных функций, реабилитация включает:
профилактику постинсультных осложнений,
профилактику повторных инсультов.
Основные принципы реабилитации после инсульта:
раннее начало реабилитационных мероприятий,
систематичность и длительность, что возможно при хорошо организованном поэтапном построении реабилитации,
включение в реабилитационный процесс специалистов различных профилей, индивидуализация реабилитационных программ,
активное участие в реабилитационном процессе самого больного, его близких и родных.
Длительность реабилитации определяется сроками восстановления нарушенных функций. Восстановление двигательных функций происходит в основном в первые 6 месяцев после инсульта. В этот период проведение интенсивной двигательной реабилитации наиболее эффективно. Восстановительное лечение больных с афазией должно быть более длительным и проводиться в течение первых 2-3 лет после инсульта.
Комплексность реабилитации состоит в использовании не одного, а нескольких методов, направленных на преодоление дефекта.
При двигательных нарушениях комплекс реабилитации включает:
методы кинезотерапии (пассивную и активную гимнастику, обучение ходьбе и навыкам самообслуживания),
коррекцию нарушения двигательной функции с помощью биологической обратной связи и электростимуляцию с помощью обратной связи,
методы преодоления спастичности и лечение артропатий.
При речевых нарушениях основным являются регулярные занятия со специалистом по восстановлению речи, чтения и письма (логопедом-афазиологом или нейропсихологом).
Наиболее оптимальна следующая модель этапной реабилитации после инсульта:
1-й этап — реабилитация начинается в ангионеврологическом (или в обычном неврологическом отделении клинической больницы), куда больной доставляется машиной скорой помощи,
2-й этап — по окончании острого периода (первые 3-4 недели) возможны следующие варианты направления больных:
1-й вариант — больной с полным восстановлением нарушенных функций выписывается на амбулаторное долечивание или переводится в санаторий,
2-й вариант — больной с выраженным двигательным дефицитом, к концу острого периода ещё самостоятельно не передвигающийся или передвигающийся с большим трудом, нуждающийся в посторонней помощи при самообслуживании, переводится в реабилитационное отделение той больницы, куда он был доставлен машиной скорой помощи,
3-й вариант — больные с умеренным и лёгким двигательным дефектом, самостоятельно передвигающиеся в пределах больницы, элементарно обслуживающие себя, переводятся в реабилитационный центр. В реабилитационный центр переводятся также больные, которые за время пребывания в реабилитационном отделении больницы (2-й вариант) научились самостоятельно ходить и элементарно обслуживать себя в быту.
3-й этап — амбулаторная реабилитация: реабилитация в специальных реабилитационных санаториях и на дому.
Амбулаторную реабилитацию осуществляют на базе реабилитационных отделений поликлиник или восстановительных кабинетов или в форме «дневного стационара» при реабилитационных отделениях больниц и реабилитационных центрах. В реабилитационных санаториях могут находиться больные, полностью себя обслуживающие и самостоятельно передвигающиеся не только в помещении, но и вне его. Тем больным, которые не могут самостоятельно добраться до поликлиники или дневного стационара, реабилитационную помощь (занятия с методистом лечебной физкультуры и занятия по восстановлению речи) оказывают на дому, обязательно обучая родственников.
Противопоказания и ограничения к проведению активной реабилитации
Следующие сопутствующие заболевания ограничивают или препятствуют проведению активной двигательной реабилитации:
частые приступы стенокардии,
сердечная недостаточность,
высокое и плохо снижаемое артериальное давление,
хронические лёгочные заболевания: бронхиальная астма с частыми приступами, обструктивный бронхит,
тяжёлые формы сахарного диабета,
рак,
острые воспалительные заболевания,
некоторые болезни и патологии опорно-двигательного аппарата: тяжёлые артриты и артрозы, ампутированные конечности.
Психозы, выраженные когнитивные нарушения (деменция) являются ограничением для проведения не только двигательной, но и речевой реабилитации.
Существуют ограничения для восстановительного лечения в обычных реабилитационных центрах: крайне ограниченная подвижность больных (отсутствие самостоятельного передвижения и самообслуживания), нарушение контроля функций тазовых органов, нарушение глотания. Реабилитацию таким больным, а также пациентам с выраженными сердечной и лёгочной патологиями проводят в реабилитационных отделениях, расположенных на базе крупных клинических многопрофильных больниц, по специальным реабилитационным программам.
Признаки развития инсульта
Необходимо запомнить, что при любом подозрении на инсульт срочно нужно вызывать медицинскую помощь. Во многих странах принято запоминать симптомы инсульта чтобы быть всегда начеку. Следующие симптомы обязательно должны вас насторожить:
Внезапно наступившая слабость в конечности.
Нарушение координации, потеря равновесия,.
Нарушения речи, часто человек во врем приступа может путать слоги в словах.
Ощущение головокружения.
Острая боль в области головы.
Тошнота и рвота.
Потеря сознания.
Онемение половины лица или губы, кривая улыбка.
Паралич.
Список литературы
Геморрагический инсульт у взрослых: клинические рекомендации МЗ РФ, 2016. Разработчики Ассоциация нейрохирургов России.- Текст электронный.- URB: (дата обращения 18.08.2020).
Ефремова М.Д. Инсульт как актуальная социально-психологическая проблема / М.Д. Ефремова –текст электронный//Скиф. Вопросы студенческой науки.- 2022 -№2(24) URB: (дата обращения 17.08.2021) Режим доступа: Электронно-библиотечная система Cyberleninka. — Текст: электронный.
Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых: клинические рекомендации МЗ РФ, 2022 разработчики: Всероссийское общество неврологов, Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Ассоциация нейрохирургов России, МОО Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов, Союз реабилитологов России.- Текст электронный.- URB: (дата обращения 18.08.2020).
Мачинский П.А. Сравнительная характеристика показателей заболеваемости ишемическим и геморрагическим инсультом в России / П.А.Мачинский, Н.А.Плотникова, В.Е. Ульянкин [и др.] – Текст непосредственный.// Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки.- 2022.- «2(50)-С.112 – 132 DOI 10.21685/2072-3032-2019-2-11.
Мониторинг реализации федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» — Презентация Департамент организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела МЗ РФ URB: (дата обращения 17.08.2021).
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения». — URB: (дата обращения 17.08.2021) Режим доступа: Электронно-библиотечная система «Гарант». — Текст: электронный.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2022 г. № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых». – URB: (дата обращения 17.08.2021).- Режим доступа: Электронно-библиотечная система «Гарант». — Текст: электронный.
Стаховская Л.В. Анализ эпидемиологических показателей повторных инсультов в регионах Российской Федерации (по итогам территориально-популяционного регистра 2009-2014 гг.) / Л.В .Стаховская, О.А. Клочихина, М.Д ., Богатырева и др.]. CONSILIUM MEDICUM, 2016, т.5, №9, с. 8-11.
Шамалов Н. А. Анализ динамики основных типов инсульта и патогенетических вариантов ишемического инсульта/ Н. А Шамалов, Л. В Стаховская, О. А Клочихина [и др.]. Текст непосредственный.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2019,119(3-2):5-10. doi.org/10.17116/jnevro20191190325.
1RRE Электронное издание. Обновление ежедневно День борьбы с инсультом отмечают 29 октября 2022 года URB: (дата обращения 17.08.2021).
Автор:
Пугонина Татьяна Алексеевна, Терапевт
Первая помощь при инсульте
При инсульте у человека появляется несколько внешних признаков, которые важно знать каждому:
уголки губ расположены на разной линии из-за затруднения сокращения лицевых мышц,
руки поднимаются не симметрично,
произнесение слов затруднено.
Признаки ишемического инсульта проявляются еще до развития изменений в тканях головного мозга. Их наименование – начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ).
Лечение
Благоприятный исход при инсульте сильно зависит от времени начала квалифицированной медицинской помощи.
